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医疗保险参保人员如何选择定点医疗机构

　　摘要：医疗机构如要申请定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生行政部门批准并取得或经军队主管部门批准有资格开展对外服务;二是属于以下规定类别的医疗机构：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;中心卫生院、乡卫生院、街道卫生院、妇幼保健院;综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;专科疾病防治院;经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

　　职工基本医疗保险实行定点医疗机构管理。参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可凭处方到定点零售药店购药。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

　　允许参保人员在定点医疗机构范围内提出个人就医选择意向，在很大程度上为参保人员提供了方便。参保人员在选择定点医疗机构时，不仅兼顾了综合与专科、中医与西医、基层与高级的需要，而且，还从数量上扩大了定点医疗机构选择面，并允许参保人员根据病情提出更换意向。

　　获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员还可再选择3至5家不同层次的医疗机构。有管理能力的地区，参保人员选择的数量还可扩大。1年后参保人员对选定的定点医疗机构还可再提出更改要求。

　　基本医疗保险参保人员在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构或者持处方到定点零售药店购药，如果参保人员选择在定点零售药店购药，定点医疗机构应及时在医生给参保人员开具的处方上盖章证明，以方便参保人员购药。参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　参保人员在不同等级的定点医疗机构就医时，还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定的转诊、转院管理办法。原则上，综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。参保人患社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的定点医疗机构开具异地就医介绍信，并办理异地就医手续。一般情况下，参保人在定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：所患病种属于劳动保障部门公布的转诊疾病种类;经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

　　符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊手续。关于手续各地有不同规定，以深圳市为例：由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由;由主诊医生填写一式两联的;由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治;属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

医疗保险如何报销？

　　摘要：社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。那ô参保人的医疗费用如何报销呢

　　医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付;统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付。

　　在就医的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销。而那些在门诊看病的医疗费用则是报销不了的。

　　当然，社会医疗保险在实行报销的时候是按照一定的比例来实现报销的。这种报销比例主要分为以下几种情况：

　　1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同

　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那ô就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范Χ费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。

　　2.在职员工住院医疗报销报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例

　　医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几,居民医疗保险的比例70%左右。

　　3.退休人员补充医疗保险报销比例

　　社会保障卡并û有调整任何医疗报销的比例，根据2005年出台的，70岁以下退休人员的社会补充医疗保险为50%，

　　而在缴费机构进行报销手续的时候，是需要准备医疗保险手册的复印件、诊疗费单据、收据、明细等等东西的，详情也可咨询劳动保障电话12333。

　　医疗保险报销范Χ

　　首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同

　　一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那ô就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。

　　其次，医保也有除外责任，下面十项不在医保报销范Χ内

　　1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出外的抗排斥药品、免疫调节药品费用;

　　2、工伤、职业病;

　　3、女工生育;

　　4、流å斗殴;

　　5、酗酒致伤;

　　6、交通肇事;

　　7、他人故意伤害;

　　8、医疗事故;

　　9、美容、健康体检;

　　10、其他不属于社会医疗保险基金支付范Χ的费用。

　　第三，出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定

　　1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。

　　2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。

　　3、长期住外地人员应由单λ提供证明，确定二所定点医院，及时办理

　　4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药，超过上述标准，药费不予报销。

　　5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。

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