西宁专业医疗纠纷律师
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一、《侵权法》实施前举证的分配
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款项规定;因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证。;
根据该条款规定，医疗损害纠纷案件适用举证倒置原则。患者只要举证证明与医疗机构存在医患关系，具有损害结果，即可完成举证。而医疗机构需要承担患者损害与医疗行为不存在因果关系及不存在医疗过错的举证，如医疗机构无法举证，应承担举证不能的法律后果。
二、《侵权法》实施后举证的分配
《侵权法》第五十四条;患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿。;第五十八条;患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料。;
《侵权法》的颁布，完全改变了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款项关于医疗损害纠纷案件举证倒置原则，规定医疗损害纠纷案件一般情况下适用过错原则，三种法定情形下适用过错推定原则。
三、患者的举证
1、医患关系。患者应当举证在医疗机构接受过治疗或医疗机构的医务人员对其实施过诊疗行为，予以证明双方之间医患关系的成立。挂号单、门诊手册、病历、缴费凭证等均可以作为证据。
2、损害后果。患者应当举证证明其受到的损害后果，包括人身损害、财产损害、精神损害。损害后果表现为诉讼请求时通常有医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等。医疗费等有效票据、误工证明、鉴定意见等均可以作为证据。
3、医疗机构存在过错。过错原则的举证分配原则是;谁主张、谁举证;。因此，患者应当承担医疗机构存在过错的举证。一般情况下，患者在立案前可以委托具有资质的司法鉴定机构进行过错鉴定，也可以向法院申请过错鉴定，鉴于申请人是患者，因此产生的鉴定费用，也应当由患者先行垫付。如医疗机构存在《侵权法》第五十八条之规定的三种情形，法院会推定医疗机构存在过错，此时，患者只需承担医疗机构存在《侵权法》第五十八条规定的三种情形即可完成举证。
4、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系。由于患者缺乏医学专业知识，往往很难举证医疗机构的诊疗行为与自身的损害后果之间的因果关系。因此，在实践中，患者一般也会通过司法鉴定来完成举证。
5、医疗机构未履行说明义务。《侵权法》第五十五条规定;医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿。;医疗机构对病情及医疗措施的说明义务，对应的是患者的知情同意权。实践中，关于医疗机构的说明义务体现为病历中记载的《风险告知书》、《知情同意书》等，患者只要提出病历中没有患者及其家属签字的《风险告知书》、《知情同意书》等即可完成举证。
四、医疗机构的举证
1、针对患者的举证提供反正。对于患者提出的医患关系成立、具有损害后果、医疗机构及其医务人员存在过错、因果关系、医疗机构未履行说明义务等事项，作为医疗机构应当提供相反证据，予以反驳患方的主张或诉讼请求。如果医疗机构提供的证据能够证明其诊疗行为确实没有过错，那就无需承担赔偿，否则就应当承担举证不能法律后果。一般情况下，医疗机构应当对其医疗、护理行为是否符合诊疗规范，包括对患者的病情检验、诊断、治疗方法的选择、治疗行为的执行、用药合理性、术后护理等诊疗行为是否符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，承担举证。
2、过错推定下的举证。由于《侵权法》第五十八条采用的过错原则是;有条件下的过错推定;，当出现推定医疗机构有过错的法定三种情形：第一，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;第二，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;第三，伪造、篡改或者销毁病历资料。此时，医疗机构应当承担举证其不存在上述三种情形的证据，进行抗辩。
3、提供完整病历。病历是医疗损害纠纷诉讼中的核心证据，且由医疗机构负责保管。病历是作为医疗损害司法鉴定的基础数据。如果医疗机构拒绝提供病历、或提供的病历不完整导致无法进行相关司法鉴定，那么医疗机构在诉讼中将会处于极其不利的地位。由于妥善保管病历是医疗机构的法定义务，因此，医疗机构应当承担向法院提交完整病历的举证。
4、医疗机构不承担的法定事由。《侵权法》第六十条规定，虽然患者有损害，但医疗机构不需要承担赔偿的三种情形：第一，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，但医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿;第二，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;第三，限于当时的医疗水平难以诊疗。因此，当患者在诊疗活动中受到损害时，医疗机构可以举证因出现上述三种法定事项才导致患者损害的证据，进行抗辩。
五、需要注意的几个问题
1、患者使用他人名字就医时的举证风险。患者可能出于多种原因考虑使用他人名字。如因特殊的诊疗行为，为隐瞒个人隐私，便使用假名字就医;或者患者为了能够报销，使用拥有医保卡的他人的名字进行就医。此时，如果发生纠纷，患者想要举证双方存在医患关系难度就比较大，一旦医疗机构抗辩双方不存在医患关系，患者便需要进一步举证双方之间存在事实上的医患关系，如无法举证，便要承担举证不能的法律后果，法院很可能以诉讼主体不符合法律规定为由驳回患者的起诉。
2、医务人员书写病历不完整、不规范时的举证风险。卫生部于2010年1月22日颁布《病历书写基本规范》，并于2010年3月1日起施行。该《规范》明确规定医务人员书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。如医务人员书写病历不完整、不客观，导致无法进行相关司法鉴定，无法查明医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否具有过错的情况下，医疗机构有可能要承担败诉的风险。
过度医疗根源在体制
从;举证倒置;出现的那一天起，医卫界就没有放弃过批评。早在2003年的全国;两会;上，广东省人民医院院长林曙光代表就向大会提交了一份议案，从医院的种种难处出发，建议暂停医疗纠纷;举证倒置;。
从那以后，每年;两会;都会有这种建议或议案，且在去年和今年全国;两会;达到了高峰，许多代表委员都把;枪口;对准了这一原则。全国人大代表、广东省高州市人民医院院长钟焕清就提出，;医疗行为;都会有;损害结果;，任何病人在医院死亡，一定会经过医生护士的抢救。如果要对;医疗行为与损害结果之间不存在因果关系;进行证明，结论一定是;有因果关系;。这样，无论医务人员怎么做，都是错的，都可能成为被告。
广州市某医院儿科医生覃某讲述了一个真实案例。一个出生36小时的新生儿在10分钟内突然死亡，她检查了接生经过，新生儿出生无明显异常，只是在死亡前护士发现患儿口周有轻度青紫，即叫医生，随即将患儿抱至婴儿室进行检查;就在检查的过程中患儿发生呼吸暂停，他们立即采取紧急救治措施，但药物还未用完，患儿就停止了心跳。
;这个过程只有10分钟，后又抢救30分钟，宣布死亡。家属大闹，我们也找不出死亡原因，家属要我们赔偿20万元。为了搞清楚死亡原因，我们坚持尸检，家属不同意。我们提出尸检费先由医院垫支，如是医院的原因，我们愿意赔偿20万元，家属才同意了尸检。最后尸检结果是：单腔心，左肺发育畸形，左肝发育畸形，无脾脏，马蹄肾等多发性脏器发育畸形。看了这个结果，家属不再吵闹了。如果家属不同意尸检，我从哪里找死亡证据去，我又如何能说清楚我到底有没有过错;覃艳说。
律师认为，;举证倒置;存在两个弊端，一是与法律上已普遍采用的;疑罪从无;原则相违背;二是导致过度医疗，加重了;看病贵;，加剧了医患矛盾。;我们要时刻收集证据以防患者告我们，让大夫们背上了沉重的负担。你想，人有了负担能走多快，我们的医疗技术又如何前进;
北京大学医学部卫生法学教研室主任王教授则有不同看法，认为之所以出现过度检查或对急危患者不作为的现象，主要是目前医务人员存在许多错误的法律认识，例如认为医院无法举证患者的损害结果是由何所致就要承担而实际上医院只有无法举证自己的诊疗手段符合诊疗规范时才可能承担;认为急危患者家属拒绝合理治疗只要签署知情同意书，医院就可以免责而实际上知情同意书不具有免除人身损害赔偿的作用，如果医务人员明显发现患者家属的意思表示是基于误解医生告知而作出的，或者患者家属的意思表示明显不利于患者利益时，医生必须进行救治。
